1920+ 
Определение демиелинизации
Дегенеративные изменения, нарушающие нейрогенез (формирование и развитие нервной клетки), приводят к возникновению серьезных патологий, часто – с необратимыми последствиями. Одним из таких процессов является демиелинизация – утрата защитной миелиновой оболочки нейрона. При этом на месте некротизации нервной ткани образуется рубец из соединительной ткани.
Какие это заболевания
Выделяют 2 типа демиелинизирующих патологий:
- миелинопатия – разрушение защитной оболочки аксонов сразу после формирования из-за генетической предрасположенности;
- миеленокластия – разрушение уже развившегося миелина из-за не связанных с нейрогенезом причин (например, из-за аутоиммунных реакций).
Следует отличать демиелинизацию от нозологически сходных процессов, когда нарушается само формирование миелиновой оболочки (дисмиелинезация). Специфических признаков не существует. Комбинация симптомов также зависит от зоны локализация поражения в центральной или периферической нервной системе.
Классификация
В международной классификации болезней МКБ-10 демиелинизирующие заболевания (ДМЗ) относят к классам G35-G37. В рубрикацию включены:
- рассеянный склероз (в т.ч. множественный, ствола головного и спинного мозга, диссеминированный, генерализованный и неуточненный);
- другие формы диссеминированных ДМЗ:
- оптиконевромиелит;
- болезнь Харста (геморрагический лейкоэнцефалит);
- прочие формы уточненных и неуточненных диссеминированных демиелизаций;
- другие ДМЗ ЦНС:
- диффузный и концентрический склероз;
- демиелинизация мозолистого тела;
- понтинный миелинолиз;
- миелиты – некротизирующий и поперечный;
По локализации поражений выделяют ДМЗ, затрагивающие ЦНС (рассеянный склероз, миелопатии и лейкоэнцефалопатии, лейкодистрофии и др.) и влияющие на периферическую нервную систему (синдром Гийена Барре, невральная амиотрофия).
Механизмы развития
Основой патогенеза демиелинизации считают аутоиммунизацию организма с запуском синтеза специфических Е-антител – белков гаммаглобулиновой фракции. В результате сбоев в иммунной системе гликопротеины начинают атаковать компоненты нервных клеток. Ответная реакция запускает воспаление, приводящее к необратимым повреждениям отростков аксонов. В результате деструкции миелиновой оболочки нарушается проводимость нервных импульсов.
Выделяют 4 патогенетических разновидности демиелинизирующих процессов:
- дизиммуновоспалительный;
- метаболический;
- вирусный;
- гипоксически-ишемический.
Наиболее распространен первый тип демиелинизации, проявляющийся в виде очаговых поражений защитной оболочки нейронов. Сопровождается синтезом липоцитов и микроглиоцитовой пролиферацией. При этом большая часть аксонов ЦНС остается сохранной и продолжает функционировать.
Причины
Медицина и нейрофизиология до сих пор не нашли точных причин включения демиелинизирующих процессов. Причины возникновения патологии принято связывать с комбинацией факторов риска, к которым относят:
- наследственную предрасположенность (особенностями генома, в частности, 6 хромосомы, генетическими мутациями цитокинов, иммуноглобулинов и нарушениями генеза миелина);
- вирусные инфекции (провокаторами считают возбудителей герпеса – простого и Эпштейн-Барра, цитомегаловируса, краснухи);
- сбои метаболизма (при азотистом дисбалансе на фоне почечной недостаточности, сахарном диабете, патологиях щитовидной железы);
- ишемия ГМ (при ОНМК, сердечно-сосудистой недостаточности);
- паранеопластические процессы при онкологических новообразованиях;
- носительство определенных бактерий (хеликобактера и др.);
- тяжелые психотравмирующие ситуации и хронический стресс;
- интоксикация при отравлении солями тяжелых металлов, парами бензина, ацетона;
- неблагоприятная экологическая ситуация;
- несбалансированность рациона (преобладание в меню животных жиров, белковая диета).
Отмечают некоторые закономерности в расовой принадлежности – преобладают европеоиды, коренные представители Африки, Азии, Австралии менее подвержены патологии. В географическом отношении замечено распространение демиелинизирующих поражений в северной части США и Канаде, Скандинавских странах. В России чаще всего встречаются в Сибири и Центрально-Европейской части.
Симптомы
Различным демиелинизирующим расстройствам соответствует нозологически-сходная симптоматика. На ранних этапах клинические проявления не выражены или отсутствуют (что становится причиной диагностики уже в запущенной стадии). По мере прогрессирования появляются неврологические и психоневрологические нарушения, частота, характер и выраженность которых зависит от локализации демиелинизации и объема поражения:
Для демиелинизации головного мозга характерны:
- когнитивные расстройства (провалы в памяти, снижение интеллектуальных способностей);
- эмоциональная лабильность;
- астенический синдром;
- вестибулярные расстройства (головокружения, потеря равновесия, координации) – при поражении мозжечковой зоны;
- спазмы мышц, повышенные сухожильные рефлексы, парезы конечностей – при изменениях пирамидного пути;
- энкопрезы, запоры, энурезы, анурия;
- снижение цветовосприятия, ухудшение зрения;
- галлюцинации;
- нарушения глазодвигательных функций;
- расстройство моторики рук;
- псевдобульбарный синдром, дисфагия.
Симптомы проявляются не сразу, так как компенсаторные способности мозга позволяют заменять функции пораженных очагов соседними. Первичная клиническая картина проявляется только при площади демиелинизированных участков более 20%.
При патологиях периферической НС возникают парезы конечностей, рассинхронизация движений. Отмечаются анестезии и парестезии, онемения и покалывания. Изменяется влажность кожи. Появляются мышечные миалгии, боли в пояснице по типу люмбаго. Развиваются нарушения функций органов малого таза, выражающиеся в энкопрезах и энурезах. Со стороны сердечно-сосудистой системы возникает аритмия и нестабильность АД.
При понтинном миелинолизе постепенно развивающийся паралич поперечнополосатых мышц вызывает псевдобульбарный синдром, дисфагию. Глазодвигательные и зрачковые расстройства выражаются в симптоме кошачьего глаза («понтинный зрачок») параличе горизонтольного взора, нарушениях функций отводящих нервов.
Рассеянный склероз
Самым распространенным среди ДМЗ является рассеянный склероз – прогрессирующая патология центральной нервной системы, протекающая в хронической форме. При РС происходит деструкция синтезированного миелина в ГМ и спинном мозге.
Манифестация, преимущественно, происходит в молодом возрасте, пик приходится на 20-40 лет. У людей старше 60 лет проявляется редко. При РС демиелинизационные процессы протекают по различным типам:
- макрофаго-ассоциированный;
- антитело-индуцированный;
- дистально олигодендроглиопатированный;
- первично олигодендроглиопатированно-дегенерированный.
Общим для всех форм становится воспаление различной степени тяжести. В процессе участвуют активированные Т-клетки, макрофаги и микроглии, что обусловлено иммунным патогенезом болезни.
На начальной стадии для РС характерны:
- невыраженная дискоординация;
- неустойчивость походки;
- преходящие прогрессирующие парестезии одной или обеих конечностей;
- гипотонус мускулатуры, мышечная слабость;
- периодические расстройства зрения (двоение, ложный дальтонизм, хроматопсия).
При дебюте в детском возрасте среди симптомов встречается энурез или учащенные позывы к мочеиспусканию. По мере прогрессирования парезы усиливаются, возникают параличи конечностей. Присоединяется мышечная спастика, усиливающаяся сначала при ходьбе, позже – при вертикализации. Развиваются нарушения функций черепно-мозговых нервов (ЧМН), увеличивается площадь поражения чувствительных нервных волокон, что приводит к гипестезии или анестезии. При РС часто выявляют феномен клинико-томографической диссоциации – при обследовании на МРТ (КТ) проявление очаговых поражений и их локализация не совпадает с клиникой. В начальной стадии при моносимптомном начале МРТ показывает мультифакторную демиелинизацию.
Болезнь Марбурга
Париаксилярный склеротический энцефаломиелит более известен под эпонимическим названием «болезнь Марбурга» (по имени австрийского невролога, впервые описавшего заболевание в 1906 г.). Это одна из наиболее опасных форм ДМЗ из-за внезапного дебюта и необратимого прогрессирования. Практически не подвержена ремиссии, из-за фатального характера также получила название «катастрофический склероз».
БМ чаще заболевают подростки и люди молодого возраста. Патогенетический механизм основан на аутоиммунной патологии – собственные антитела начинают атаковать аксональные антигены и нейрофиламенты. На КТ или МРТ визуализируются множественные очаги демиелинизации, локализация поражений – область мозолистого тела в белом веществе обоих полушарий ГМ.
При энцефаломиелите Марбурга, в первую очередь, страдает ствол мозга, что обусловливает выраженные нейро-расстройства:
- двигательные нарушения;
- бульбарный синдром;
- диплопия, парезы глазодвигательных мышц;
- когнитивные расстройства.
При дальнейшем прогрессе развивается помутнение сознания. Последний этап – кома. Прогноз по БМ, в целом, неблагоприятный. Массированная инфильтрация нервных тканей макрофагами вызывает быструю дегенерацию и некроз аксонов.
Болезнь Девика
Оптический нейромиелит впервые был описан французским врачом Эженом Девиком. До 2004 г. считался разновидностью РС, но после открытия специфических аутоантител, направленных против трансмембранных белков водопроводящих каналов, БД стали относить к самостоятельной патологии. Серологические исследования подтверждают диагноз наличием высокого титра антител к Аквапорину-4.
Наиболее часто выявляется у женщин 30-45 лет. Дебют происходит в острой или подострой форме. Манифестации предшествует сильный стресс или перенесенная инфекция. Демиелинизация затрагивает исключительно клетки спинного мозга и зрительных нервов.
Симптоматика зависит от локализации и степени поражения. Чаще всего страдают шейный и грудной отделы. Типичные проявления:
- пирамидная недостаточность;
- пара- и тетраплегии, сопровождающиеся нарушениями чувствительности;
- нарушения функций органов малого таза;
- синдромы Лермита (ощущения электроудара, проходящего по стволу позвоночника с иррадиацией в конечности) и Крампи (болезненные судороги различной продолжительности);
- двусторонние невриты зрительных нервов (редко – односторонние) из-за истощения нервных волокон;
- инфильтрация слюнных желез.
Прогресс симптоматики быстрый, лавинообразный. Осложнениями при БД становятся парезы конечностей, нарушения зрения, слепота.
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
Причиной ПМЛ становится активация JC-вируса (возбудителя полиомы). Активация реплицированного в ГМ патогена происходит на фоне снижения иммунитета из-за паранеопластического синдрома при онкологических патологиях лимфы (лимфоцитарная лейкемия, лимфосаркома), на поздних стадиях туберкулеза и саркоидоза, возможно сочетание с ВИЧ и СПИД при использовании иммуносупрессивной терапии.
Нарастание клинических симптомов имеет галопирующий характер. В сжатые сроки развивается:
- неврологический дефицит (гемиа- и татрапарезы, зрительные деффекты вплоть до корковой слепоты, бульбарные проявления – афазия, атаксия);
- критические личностные изменения, нарушения интеллекта.
В каждом 10-м случае прогресс ПМЛ сопровождается эпилептическими припадками. На поздних этапах нарастает спутанность сознания, переходящая в кому. Локализация лейкоэнцефалопатии варьируется от микро-очагов до массивных мультифокальных участков деструкции аксоновых цилиндров, затрагивающих большую часть обоих полушарий ГМ или концентрирующихся в области мозжечка.
Синдром Гийена-Барре
Другое название болезни – острая воспалительная или идиопатическая демиелинизирующая полинейропатия, острый полиневрит. Относится к классу нейроинфекций. Встречаются различные клинические варианты нейропатии:
- классическая;
- моторно-сенсорная аксональная;
- моторно-аксональная;
- синдром Миллера-Фишера;
- краниальная;
- фаринго-цервико-брахиальная;
- сочетанные формы.
Патогенез носит вирусный характер, дебют проявляется при снижении иммунитета и аутоиммунных сбоях после перенесенных инфекций.
Для СГБ характерно прогрессирующее поражение периферических нервных волокон по полинейропатическому типу. Синдром чаще встречается у мужчин, спецификации по возрастному признаку не отмечается. Типичные симптомы:
- гемиа- и тетрапарезы;
- периферические параличи;
- люмбалгические боли в пояснице;
- миалгия мышц и суставов.
Часто встречаются вегетативные дисфункции: несистематизированные колебания АД, аритмии, гипергидроз. На поздних стадиях возможен паралич дыхательной мускулатуры. При асфиксии пациента подключают к аппарату ИВЛ.
Демиелинизирующее заболевание ЦНС
К другим разновидностям ДМЗ, поражающим центральную нервную систему (головной мозг и ствол позвоночника) относят:
Концентрический склероз Бало. Ведущим механизмом патологии является повреждение олигодендроцитов митохондриальной цепи. КСБ подвержены лица обоих полов возрастной группы 20-30 лет. Манифестация предшествуют бактериальные или нейроинфекции. Первичные симптомы – общее недомогание на фоне гипертермии. Неврологические нарушения неспецифические:
- пирамидные и мозжечковые симптомы;
- снижение остроты зрения;
- эпиприпадки;
- гиперкинезы;
- изменения личности;
- поведенческие расстройства.
Болезнь Шильдера (диффузный миелинокластический склероз). Чаще встречается у детей и подростков, реже – у взрослых 30-40 лет. Для БШ характерен острый или подострый дебют и нехарактерная для других ДМЗ комбинация симптомов. Паталогия манифестирует с психических расстройств шизофреноподобной типизации с выраженными изменениями личности и поведения, психотическими синдромами. Нарушения затрагивают высшую корковую деятельность:
- афазия, алексия, аграфия, апраксия;
- дезориентация в пространстве;
- корковая слепота (при сохранности зрачковых рефлексов);
- галлюцинации, бред.
Через 2-3 месяца после дебюта присоединяются припадки по типу эпилептических, миоклонии, гемибаллизм. По мере прогрессирования гемиапарезы затихают, сменяясь паркинсоническими проявлениями и дистоническими расстройствами (в тяжелых случаях наступает децеребральная ригидность). Нейро-симптоматике сопутствуют множественные вегетативные расстройства.
Острый геморрагический лейкоэнцефалит. Этиология не выяснена. Патогенетический механизм связан с гиперергическими аллергическими реакциями. ОГЛЭ чаще болеют дети, подростки и лица молодого возраста. Патология быстро прогрессирует от начальных симптомов (головная боль, спутанность сознания, приступы рвоты, нервное и моторное возбуждение) до развитой клиники (неврологические парезы, псевдобульбарный синдром, менингеальные симптомы) проходит 1-2 недели.
Генетические заболевания
Одним из факторов риска ДМЗ являются хромосомные мутации и нарушения синтеза белков, запускающих аутоиммунные процессы. Носительство определенных генов обуславливает наследственную предрасположенность к оптическому нейромиелиту (болезни Девика), РС и диффузно-диссеминированному склерозу, острому рассеянному энцефаломиелиту.
Спусковым крючком для запуска патогенетических процессов становится перенесенная инфекция, либо снижение иммунитета на фоне других демиелинизирующих расстройств (РС, синдром Гийена-Барре). Часто встречается у больных ВИЧ (особенно при СПИД).
Диагностика
Постановка диагноза осложняется неспецифичностью симптомов ДМЗ, нозологически схожими с другими неврологическими расстройствами. Миелиновую деструкцию выявляют с помощью:
- лабораторной диагностики (иммунологические серологические тесты, выявляющие высокие титры антител IgG к аквапорину-4);
- электронейромиографии (инструментальный метод скрининга сократительной возможности мышц при помощи низкоинтенсивных электроимпульсов);
- МРТ-сканирование наиболее информативно в отношении выявления очагов деструкции миелина и аксональной дегенерации в головном и спинном мозге, зрительных нервах. Магнитно-резонансная томография позволяет точно диагностировать атрофию центрального и периферического мозга, нарушение проводимости нервных импульсов.
